百日咳の今昔

「百日咳」→乳幼児→凄い咳→重症化→でもワクチンが有効→感染者は減少
昔はこのようなイメージでした。
ところが今は？
「百日咳」→ん？大人？→なんだか咳が続くなあ～→おっと、集団発生！→ワクチン打ってるのに･･････なんで？

忘れかけていた百日咳が某大学で集団発生したのは2007年春のこと。それからちまたで成人の集団発生が報告され、国立感染症研究所によると、2008年１～４月の感染総数のうち20歳以上は40％、これは2000年の調査の2％から比べると凄い増加率です。
おまけに2009年は大流行するのでは？とも言われています。

あらためて「百日咳」について。
病原体は、そのまんまの「百日咳菌」。飛沫及び接触で感染し感染力は麻疹についで強いです。
経過ですが、まずは潜伏期。6～10日位。
それからカタル期、ここでは普通のかぜの症状が2週間程度。
そして痙咳期、ここで百日咳の特徴的な咳が2~3週間続きます。
連続的な短い咳の発作（スタッカート）、息を吸い込む時ヒューと笛のように高い音がでる（ウープ）これらの繰り返しをレプリーゼといいます。
夜間の発作が多いですが、熱もないため非発作時は正常です。
こんなに特徴的な咳ならばすぐわかるハズですが、乳幼児早期ではもともと呼吸の力が弱いので、そこまで特徴的な咳でなくヒューという音も発しない場合があるので、無呼吸やチアノーゼ、けいれん、最悪の場合呼吸停止に至ることがあります。
最後に回復期は発作が減ってきて2~3週間でほとんどなくなりますが、2、3か月はときどき咳がでます。
確かに乳幼児期にうけるワクチンは効果が高いのですが、年月がたつと効果が薄れてくるといわれています。そのうえワクチン接種者や成人では百日咳特有の音の咳発作が見られない場合があり、ただ咳が長引く、夜中の咳が多い･･･というような症状なので、知らず知らずのうちに菌をばらまいてしまう結果になります。
それに百日咳の感染力ですが、特徴的な咳の痙咳期ではなく、普通のかぜ症状のカタル期が1番強いというのも感染を広める原因です。
特に乳児は母体からの免疫が1~2か月で消失してしまうので、早期に感染してしまいます。

お薬はマクロライド系が第一選択です。
よく使用されるのがエリスロマイシン、40~50mg/kg/日の2週間連続投与。
カタル期に服用すれば痙咳期まで進まないこともあり、痙咳期で服用すれば発作の咳に対する作用は弱くても除菌作用があるので服用意義はあり、服用後5日位で菌は陰性になります。
百日咳患者が周りにいるときも予防投与で2週間服用します。前述の集団発生の某大学も集団発生後に非感染の学生や教職員多数が予防投与をされました。

大人の場合重症化することは稀ですが、1番怖いのは「風邪こじらせたのかな～咳が続くな~　、そういえばもう一か月になる、でも忙しくて病院行く暇ないし。」なんて大人がワクチンをまだ打っていない乳幼児に感染させてしまうことです、小さければ脳症で死亡してしまう場合もあります。
これを防ぐためにも、乳児はいち早くワクチンを打つこと（生後３か月から）、大人は長引く咳には要注意、特に気がつけば周りにも咳ゲホゲホしている人が多いという場合は怪しい･････。
あと、欧米なんかは思春期にもう一回ワクチンを打つことになっているので、日本もこれからの動向次第でそうなるかもしれませんね。

たかが咳、されど咳、のお話でした。

顎骨壊死のその後

半年前に＜骨の薬が骨壊死の原因？＞というタイトルで顎骨壊死のことを書きました。
あのころはそんなに騒がれていなかったのですが、歯科医師会が色々動き出しました。
最近歯医者さんに行った方は見覚えあると思いますが、
目立つ所、たとえば会計の横や座ると嫌でも視界に入る壁に、
「骨粗しょう症のお薬を服用されている患者様へ」と歯科医師会からの顎骨壊死に関するポスターが貼っています。
BP製剤と額骨壊死に関する新聞報道もありました。

このことで薬局でも様々な質問を受けます。
「辞めなあかんて書いてた。いつから辞めたらいいの？」
「新聞で見たけど、怖いから先生に薬変えてもらった」→エビスタに変更
「この薬きついってこと？？」
「歯医者さんが3年飲んでたら、抗生物質効かない体になるって･･･怖いやん」
････最後のコメントは骨が壊死すると言いにくいから話変えた？
いくらなんでもその変え方はないでしょう、といいたいですが。

代表的なボナロンの帝人ファーマのＭＲさんが詳しく勉強会してくれました。
原因と推測されることやリスク因子は前のﾌﾞﾛｸﾞと同じです。
データーを色々教えていただいたので、ちょっとご紹介。
2004年~2005年の豪州調査によると
骨粗しょう症・骨Pajet病・悪性腫瘍の3疾患のＢＰ系薬剤投与例全体（経口・注射）の顎骨壊死の発生率は0.05～0.1％、その内骨粗鬆症の発現率は0･01～0･04と低く悪性腫瘍が0.88～1.15と上がりました。
さて、これが「BP系薬剤投与中の抜歯施行例」とリスク追加になると発現率は7.5～9倍と高値になります。リスク因子の中でも抜歯がかなりの高リスクであるということですね。
外来での処方頻度が高い経口剤のデータとしては、
米国口腔外科学会ではｱﾚﾝﾄﾞﾛﾈｰﾄ（ﾎﾞﾅﾛﾝ・ﾌｫｻﾏｯｸ）の製造社のデータから、報告頻度は「10万人年あたり0.7件」
欧州骨粗鬆症WGでは各製薬企業に送られている自発報告の件数から「10万人年あたり1件未満」と算定されています。
経口では確かに低頻度ですが、確固たる原因がわからないまま何故早くに歯科医師会が注意喚起をするのかと言うと、「顎骨壊死」というのは歯科分野では最終的には掻爬して骨移植、という重篤な疾患であるということがあげられます。
そのうえ米国口腔外科学会が顎骨壊死とBP製剤の管理戦略のガイドラインを出しているので、それをもとに具体的な注意喚起ということです。実際米国が早々とガイドラインを作ったのは、はっきりと原因やリスク回避が解明された訳ではないのですが、なにせ「訴訟大国」、その防御策としてガイドラインが早くに作られた一説もあります。日本ではこの夏あたりに口腔外科学会からガイドラインがでるのでは、とのことです。

以下、米国口腔外科学会での経口BP剤投与中に抜歯等の浸襲的歯科処置が必要のなった場合のBP系薬剤の投与に関する文章です。

「経口BP製剤による顎骨壊死発生のリスクは非常に低いものの、経口BP製剤による治療期間が３年を超えると上昇する。ただし、ｺﾙﾁｺｽﾃﾛｲﾄﾞを長期併用している場合には、経口BP製剤による治療期間が３年未満でも発生リスクは上昇すると考えられる」
① 経口BP投与期間３年未満でｺﾙﾁｺｽﾃﾛｲﾄﾞ併用、あるいは経口BP投与期間が３年以上の場合は、
患者の全身状態からBP製剤を中止しても差し支えないのであれば、歯科処置前の少なくとも３ヶ月間はBP製剤の投与を中止し、骨治癒するまでは再開すべきでない。
② 経口BP投与期間３年未満で危険因子が無い場合は予定された浸襲的な歯科処置の延期・中止や経口BP製剤の投与中止の必要は無い。
　　　
※ 危険因子････ｺﾙﾁｺｽﾃﾛｲﾄﾞ療法・糖尿病･喫煙･飲酒･口腔衛生の不良・化学療法薬

この「３ヶ月の休薬」というのも、今のところ理論も根拠もないそうです。
･････一番大事なこと、「虫歯は３ヶ月待ってくれない！！」

何月何日何時に・・・・症状は始まった

「突発性難聴」
歌手の浜崎あゆみさんが左耳の聴覚を失ったとブログで報告されてから
よく聞くようになった疾患です。

厚生労働省が指定する「特定疾患」の1つで増加傾向にあるといわれている疾患です。
もちろん読んで字の如く「突発」と言うだけあって突然耳が聞こえなくなり、
特徴的なのは「片耳だけ」しかも「何日の何時ごろ」とか「～をしている時に」など
発症時間を正確に言えるぐらい高度な感音難聴が起こります。
ですから、「最近なんとなく聞こえにくくって････」とか「だんだん聞こえにくくなりました」という時は
突発性難聴でなく、他の疾患を疑わなければいけません。

さて原因ですが････わかりません。と言うより厚生省研究班の診断基準に「急激に発症する難聴の中で原因不明のもの」とありますので、原因がわからなければ「突発」って事になっています。
とは言っても原因として推定されているものがいくつかありまして
ウイルス感染説、内耳の循環障害説、アレルギー説など。遺伝ではないといわれているようですね。

主訴の難聴のほか、発生前後に耳鳴り・めまい・吐き気を伴う事がありますが、
難聴だけだと突然聞こえなくなってもトンネルやエレベーターでよくなる内圧と外圧の差の
「キ～ン」かな？･････「つばゴックン」････「ん？治らない？まっ、そのうち治るか」
というのがとっても危険！！
「そのうち」が「手遅れ」になるのです。
治療を1日でも早くするのが予後をよくする方法で、ある病院の調査によると発症後12日以内に治療を開始した症例ではそれより遅い症例より治癒率は優位に高かったそうです。
主にはステロイドで治療し循環改善の為に血管拡張剤、ビタミン剤などを使用し、高圧酸素療法や神経ブロック等もありますが、前述のように治療が遅れると治る可能性は非常に低くなります。
ただ最近の新聞報道で京大において聴覚細胞を再生する世界初の治療法の試みが行われるそうなので朗報になるかもしれません。
しかしながら今のところは早期治療が一番の治癒率を上げる方法なので、ぜひとも「突然耳がｷｰﾝってする」「自分の声が頭の中で響く」なんて症状の方が現れて、「そのうち治るから様子みるわ～」なんてノンビリしている人がいれば、
「すぐ病院いかな手遅れなるで････ほらほら、茹でた卵はもとの生卵に戻らんやん････
あれと同じや････あ～怖っ！」とボソッとささやいてください。
必ずあせって即病院に行ってくれます！（←私が身内に言ったら効果アリ！でした）

さてに難聴の1つ「薬剤性難聴」もありますね。私は薬剤性難聴の患者さんに出会ったことはありませんが、抗生剤（ｽﾄﾚﾌﾟﾄﾏｲｼﾝ・ｶﾅﾏｲｼﾝ等）、利尿剤（ﾌﾛｾﾐﾄﾞ）や抗がん剤などが原因薬剤で、この場合両側の耳が同時に難聴の症状がでます。
新しい情報では昨年の秋に米国ではＦＤＡが男性性的不全治療薬のバイアグラやレビトラ等に対して「突発性難聴を発症する恐れがある」と説明書に詳しくリスクを記載するように、と求めました。
まだ薬との因果関係は詳しくは不明ですが29件報告されているとの事です。