降圧剤の合剤は当たり前ながら、このバージョンがくるとは、
発売されると聞いた時はびっくりしました。
海外ではよく使われているのですが。

組んだ理由は
トラマドールの立ちあがりが遅いので、その薬剤に立ちあがりの早いアセトアミノフェンを加えたようです。

確かにNSAIDsで効果がさほどなく、慢性疼痛に苦しんでおられる患者さんは沢山います。
錠数を増やしたり、種類を変えても変わりなく。
リリカが発売されてから、帯状疱疹後神経痛がかなり緩和されるようになりましたが、
こちらも効果があるということで
帯状疱疹後疼痛をお持ちの方は今までのように痛みに耐える必要がなくなるかもしれません。

「朗報！」と思いながらも、副作用や依存性のことがすぐ頭をよぎました。

効能効果は
非オピオイド鎮痛剤で治療困難な鎮痛（非がん性慢性疼痛・抜糸後の疼痛）

慢性疼痛は
「治療に必要とされる期間を超えているにもかかわらず持続する痛み」と定義されており
痛みの持続期間は3カ月以上とされています。

オピオイド製剤なので、使用に当たり、沢山の『壁』があります。

まず、患者の痛みが慢性疼痛かどうか、
オピオイドの治療対称ではない非器質性（心因性）疼痛でないかどうか、
を問診しなければいけません。
痛みは複合的なので
炎症的疼痛（腰痛・変形性関節症等）と神経的疼痛（帯状疱疹後疼痛等）との兼ね合いも考えて総合的な診断が必要です。

そして副作用の面からも、患者との信頼関係構築、
認知症など服薬への懸念のある患者はサポートがなければ服薬困難者となります。

依存リスクが高いのも非適応。
アルコール依存や精神疾患の併発なども専門家の判断が必要となってきます。

そんな『壁』を乗り越えて、やっと適応症例となります。
あ～～長い道のり。

副作用はもちろん、かなりの頻度で悪心（41.4％）・嘔吐（26.2％）が出現します
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　～国内臨床試験599例中～

ところが、これはもちろん初日・2日目に多くでて、3日目以降はガクンと数％に下がるのです。
ですから、服薬指導時初期の副作用であることをきちんと伝えないと
コンプライアンス不良どころか、
服薬拒否『もう一生飲まへんわ！　Bｙ関西人』になる可能性は高く、
せっかく疼痛緩和の目的が果たせないことになります。

実際当薬局で処方された患者さん。
「あ～気持ち悪っ～～～気持ち悪いがな～～～」と2.、3日ぶつぶつ言いながらも
今では全く悪心はありません。

ナウゼリン・プリンペランの投与初期からの併用や
漸増投与ですね。
推奨モデルは
分１　を1~3日まで
分２を4~7日まで
それ以降が分３

もしくは
1週間目　　朝　NSAIDs(以下N)　　昼　N　　眠前　トラムセット　　
2週間目　　朝　トラムセット　　　 昼　N　　眠前　トラムセット　　
3週間目～　分３トラムセット

という方法もあり。

でもですね～～～。
適応の抜糸後の疼痛！
初日が痛いのに、それとともに気分も悪いなんて、なんだかな～～～、と思いましたが
骨切除などを伴う侵襲性の高い手術の場合はNSAIDsが効かないこともあり
この効能を取ったみたいです。

がん性疼痛に適応取らなかったのは、すみ分けの意図的なものでしょう。

『痛みを除く』というのはQOLに関してはとても大切なことなので
ともかく、服薬指導は患者の立場に立って適切にする必要がある薬剤です。

ロタと聞けば
『白い便』
『すぐ感染する』
『幼稚園や保育園で流行する』
『治す薬はない』
『子供はぐったり』
『・・・母、大変だ』・・・・衛生管理ができている日本ではそんなイメージでしょうか。

『死亡』という言葉が直結しない疾患のように思いますが
世界ではアフリカ、インド等発展途上国を中心に約６１万人が死亡している感染症です。

日本での推定発生数ですが
毎年１２０万人、そのうち８万人近くが入院しています
そして　死亡例も10～20人いらっしゃいます。

実は、脳炎・脳症を発症するリスクは
インフルエンザ・ＨＨＶ－６、７に次いで第３位
おたふくより多いのです。

また、発症年令によっては稀ですが腸重積のリスクもあります。

ロタウイルスの感染力は強く、感染者の便には
１ｇあたり数億～数兆個のウイルスがいます。
ほんの数個体内に入るだけで感染します。

５歳までに95％の子供が感染し
潜伏期は0.5日～４日
症状は、白っぽい便、嘔吐、発熱、腹痛など
下痢嘔吐が止まらないので脱水にもなりやすいです
時期は２～５月が多発期です。

感染を２回するとほぼ免疫はつき、それ以降感染したとしても重症化はまれと思われています。

ロタワクチンに関しては、既に１００カ国以上で発売されており
いよいよ日本発売になったわけです。

遅い・・・
日本って小児科領域、ワクチン領域は遅れているんですよね。
確かに、発展途上国の発症率を見れば、緊急性が薄いからかもしれませんが。

ロタリックスは生ワクチンで、ポリオのように、飲むタイプです。
ロタウイルスには多くのウイルスの型があります。4
ロタリックスはそのうち１つのロタウイルスを弱毒化したものですが
交差免疫によって感染しやすいほかの型にも有効であるということです。

接種時期は生後6週～24週
２回目の接種は１回目の接種から４週間以上あける
遅くとも生後24週までには接種を完了させること。

これは昔、最初に発売されたロタシールドというワクチンが
腸重積という副反応が起こったこと、ロタ自然感染でも腸重積は生後6カ月以降に起こることなどを加味されて
ワクチンするなら腸重積の起こりにくい低月齢に接種するのがよい
という考えのようです。

2回接種で、2回自然感染を再現することになります。
かなり重症化を防げます。

お子さんをお持ちの方は経験がおありと思いますが、
ワクチン接種スケジュールって完璧に組んでも
風邪をひくと、ぐちゃぐちゃになるんですよね（涙）
調子のいい時を逃さないで打っていかないと、
お母さんたちは実はワクチンスケジュールに必死なのです。

さて、もう1社、ＭＳＤからも『ロタテック』というワクチンが数カ月後に発売予定です
こちらは5価ワクチンで3回接種です。

『ロタリックス内用液』お味は？？

メイプル味。

接種は自費でワクチン1本10500円です。

何が何でも・・・吐き出さないでくれ！！と
念力を送りたくなるのは私だけでしょうか？（笑）

ただいま、学生実習の真っ最中。
なかなか言うことを聞いてくれない学生たちですが、
奮闘中です！

また実習の様子、お伝えします！！

　　　　　　　　　　　　　　　　　薬剤師チカより

昔からの活性型ビタミンD3製剤・ビタミンK2製剤・カルシトニン製剤
選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）など。
今の主流はビスフォスフォネート系薬剤の週一回製剤でしょうか。

コンプライアンス保てますしね、
毎日製剤と違って、飲み忘れたら
次の日でも、その次の日でも・・OK。
そしていつもの曜日に戻せるのも
確実に週１回のんでいただける要因です。

昨年１０月に初めての皮下注製剤『フォルテオ』が販売されました。

｢注射｣というとまだまだ抵抗があるかもしれませんが
最近ではインシュリンの膵臓の疲弊を防ぐための早期導入や
リウマチの自己注射剤もあるので
以前よりは浸透してきましたでしょうか。

『フォルテオ』～テリパラチドは
ヒト副甲状腺ホルモン（PTH）をもとに作られた遺伝子組み換え製剤です。
海外ではすでに2002年から使用されており、84カ国で承認されています。

１日１回20㎍を皮下注射です。
投与期間は１８カ月まで（一生に）でしたが、
安全性が24カ月まで確認されたので、最近改訂されました。
やむを得ず一時中断したのち再投与は
総投与日数が24カ月をこえないこと。
まだ発売１年経っていませんが、一本28日分なので
例外で28日投与が認められてます。
「男性での安全性、有効性は確認されていない」となっていますが
これは、ただＮ数が少なかっただけのようです。

同じ骨粗鬆症治療薬との併用ですが
活性型ビタミンＤ３製剤は血清カルシウム値を上昇させる可能性がありますので併用注意です。
一応、添付文書上はSERMやBP製剤等との併用に関しては何も記載がありませんが、
単剤投与の方が併用よりも効果があると言う報告もあるため
まず、併用しないで経過を見てください、とメーカーは言っていました。

特徴は一言で言うと、骨芽細胞に働きかけ活性を促進する働きです。

今までの治療薬は、主に「破骨細胞」の数を減らしたり働きを止めることによって、
結果的に骨密度を増加させていますが、
PFTの間欠投与で骨芽細胞を刺激して、骨リモデリングを促進する作用があります。

もともと人がチビチビチビ････と持続的にだしているＰＴＨは
骨吸収を促進するのですが
バンバンバン！とそれを１日１回間欠投与することで
骨形成が促進されるそうです。
骨形成マーカーの上昇（１カ月で105％、６か月で218％）
腰椎ＢＭＤを18カ月で10.92％増加（フォルテオ資料より）

ですので、
効能効果は「骨折の危険性の高い骨粗鬆症患者」となっています。
２４カ月使用後は、BP製剤等に切り替え維持が望ましいそうです。

基本的な打ち方はインシュリンと同じですが
インシュリンと操作の違うところは
空打ちは開封後１回のみ（毎回しなくてよい）
保存は開封後も冷所保存（凍結をさける）
インシュリンのように用量調節は必要なくボタンを押して打つのみ

「フォルテオスーツケース」というのがありまして、
保冷機能付きキャリーバックで
説明書や使用法、電話サポートの案内など、
初回スターターセットになってますので説明もしやすく、
患者さんも安心して使用できます。

薬価が、案の定高い！
１キット、51871円也！！

現在、関西の薬科大学の実習担当をしていて、
ちょっと忙しくしています。
なかなかこのコラムを書けず、申し訳ありません。

また学生の様子なども報告したいと思います。
よろしくお願い致します！！

　　　　　　　　　　　　　　　　　　チカ

ご存じの通り
吸入ステロイド薬ブテソニドと
長時間作用がたβー刺激薬ホルモテロールフマル酸塩水和物の合剤です。

気道の炎症と狭窄に対して作用するわけですが、
「ウリ」は？
肺全体に薬剤が到着しやすい粒子径であること。
中枢気道に沈着しやすい粒子径と末梢気道に沈着しやすい粒子径の
ちょうど中間の粒子径（２～３μｍ）で肺全体に到着、分布しやすいということです。

親水性も高いのでより肺細胞膜も通過しやすいです。

そして、ホルモテロールが速やかな効果発現を有するので
吸入数分後から効果が表れるといわれております。
日本では発作治療の対象薬にはなっていませんが、海外では発作に対しても承認されています。

それと、アドエアの大きさが携帯しにくいということで、小さくコンパクトにしたのも「ウリ」だとか。

そこで一言！
でもね･･････使いにくい～～～～！

メーカーさん来るたびに文句言ってる私････。

基本、吸入は
『右へクルッと回し、左へカチっと戻し、スーっと吸う』です。

まず、吸入前の準備
別冊子の説明では
「赤いグリップを左右に回して「カチっ」と３回鳴らしてください」

と「３回」の数字がデカデカと。

で、容器と一緒に添付されている説明書には
（１）赤色回転グリップを矢印の方向に「カチっ」となるまで回します
（２）「クルッ」「カチっ」の操作を２回繰り返します。

と「２回」の数字がデカデカと！

ん、ん、ん～～～？？？？「２」？「３」？
合わせて三回？
念のため、メーカーに℡したところ

「（１）で１回、（２）で２回、足して３回です
･････わかりにくくてすみません」

まず、別冊子と箱の中の説明書を同時に渡すと患者さんが混乱するので
別冊子のほうだけ渡すことにしました。

それでも、カチっていう音が小さくて陰気なため（笑）
何度もカチカチしたり、吸入の度に３回カチっとしたり、
すぐにカウンターがゼロになる患者さんがいらっしゃるので
最初、処方時に目の前で吸入前の３回カチャの準備をしてもらって
「これで最後まで吸入の度に一回クルッと、カチをすればいいですからね」
と３回カチの初期動作の絵のところを大きく「×」します。

さて、お次に・・・
どうして、カウンターついているのに残３０回の次が０回なわけ？！
なにげに微妙～にカウンタがずれて行くのです。
アバウトすぎる…。せめて、３０→２０→１０→０でしょ。
これも容器を小さくしたためだとか。

散々、わたくし文句を言っておりますが（メーカーさんには嫌われてるかも！！）

とってもいいお薬なのです～～～！！！！！
患者さんを通じて効果を実感しています☆
だから、どうにか使いやすくして欲しいのです。

それで、色々吸入補助のためのアイテムがあるので
ご紹介します。
「ぜんそく治療サポートパック」というのがあります。
喘息の知識やコントロールチェックシートのほかに
濃紺の布がついています。
上手く吸えているかどうか、この布を挟んで吸入して白い粉がついていれば
吸えているということです。
（シムビコートはアドエアよりも粉っぽくないので、特にアドエアからの変更の患者さんは、
吸った感があまりないそうです）

それから、「右」が先？「左」が先？って迷う患者さんがいらして
シムビコート本体自体には矢印もなにも記載はないんです。
それを言ったら（また文句･･････笑）
「いいのがあります！」と
持ってきてくれたのが、シムビコートを垂直に立てる土台で

止まるまで　①→
音がなるまで　②→
と書いていて
シムビコートを突き刺して。①→②と書かれているとおりに土台をクルッと操作します。

お～、これはグッド！！左右どっちが先かよくわかる！

･････しかし、①→②って下の付けた土台を回すのですが
上のシムビコート本体を①→②と回した人が････
反対だ（涙）
しかも、この土台つけたら
せっかくのアドエアより「ウリ」のコンパクトさが！
変な形で大きくなっちゃった！

･･････まだまだ、わたくしのシムビコートとの戦いは続くのでした。

(←私もその一人☆）

「もやもや病」の名前の由来は脳の細い血管が増えて、レントゲンで脳をとると、
たばこの煙みたいに「もやもや」した状態だからです。

まずは脳の中身から。
脳に栄養を与える太い血管は４本あります。
これら４本は頭の中でお互いにつながっていて、輪のように見えるので
発見した人の名前から『ウィリス動脈輪』と呼ばれています。
とっても大切な役目をする血管なので、もし１本が詰まっても他の血管から流れるように
繋がっているのですね。
「もやもや病」の正式名は「ウィリス動脈輪閉塞症」です。

この太い血管が細くなったり詰まったりすると、血流量が減り、もちろんそれがひどい場合は
脳梗塞がおこるのですが、脳もがんばります。
太い血管が役目を十分に果たせないとわかったら、そこから繋がっている細い血管が
一生懸命細いなりに代わりを務めようと広がったり
ほとんど使っていなくて見えないくらいの血管まで頑張って血流量を増やします。
脳血管なりの自衛策です。
そんなこんなで、どんどん無秩序に入り組んだ状態で細い血管の血流量が増えるので
もやもやとした状態になります。

欧米人よりアジア人のほうが多く１０倍くらい、女性が男性の１．８倍くらい、
日本全国で約７５００人いるといわれています。
発症年令は５歳前後を中心とした小児型と、30～40代を中心とした成人型です。
約１０％の患者さんに家族例が見られるので、遺伝的要素もあります。

症状は２つにわかれて
脳に血流が足りないために起こる脳虚血型と
細い血管に負担がかかりすぎて出血する脳出血型があります。

脳虚血型の特徴は笛を吹いたり、熱いラーメンをふうふうしながら食べたり
全力疾走をしたり、子供だったら大泣きをしたり等など、過呼吸運動によって、手足がしびれたり、
脱力したり、意識障害が起こったりします。
数分でおさまる場合もあれば、脳梗塞になる場合もあります。
でも、子供の場合は気をつけなければいけませんね、大きな症状だったらわかりますが、
少しの手足の脱力など、症状を訴えない場合も多いので見逃してしまいます。

虚血している場所によっては一時的にものが歪んで見えたり、視野の一部が欠けたり,
見えにくくなったりする場合もあります。
脳血流改善薬や抗血小板薬で血がかたまって血管が詰まるのを防ぎます。
抗てんかん薬を用いることもあります。
虚血がひどい場合はバイパス手術を行います。

脳出血型は出血部位によって症状は違いますが、頭痛や、部位によっては麻痺が起こります。
日常の特徴は起床時から午前中にかけて吐き気やおう吐を伴う強い頭痛があって、
昼までにはおさまって午後は改善、というのが典型的パターンです。
この場合痙攣を止める薬が有効な場合があります。
出血は繰り返すことが多く、それを完全に止める有効な治療はありませんが
血腫を取り除いたり、バイパス手術によって再出血を予防することができるのでは？
といわれています。
もともと高血圧の場合は付加がかかるので抗圧剤を投与します。

頭痛に対する、薬が問題です。
他の鎮痛剤が効かないため、片頭痛？と思って、イミグラン等を投与すると････
イミグランやゾーミックの添付文書の投与禁忌には
『脳血管障害や一過性脳虚血発作の既往のある患者』とあります。
これはもやもや病の状態なので投与は避けるべきです。

もやもや病無症状で見つかる場合も増えてきています。
偶然頭のレントゲンを撮った時に見つかるとか。
進行があまりなければ無治療で様子をみることもあります。

日頃気を付けることは『脱水』
脱水状態になると血が固まりやすくなります。
運動時の水分補給は注意して積極的にとるように、
発汗を促すサウナなどもさけたほうがいいですね。

さて、今回はそんな日差しが怖い「光線過敏症」についてです。
光線過敏症には内因性と外因性があり、
内因性は免疫異常や代謝異常、遺伝的素因などです。
外因性は光毒性反応と光アレルギー反応に分かれます。
私たちが注意しなければいけない薬剤性光線過敏症は外因性になります。
薬疹全体のなかで光線過敏症の占める割合は14％です。
ですから、皮膚症状が出た時、薬を服用している人は薬剤性光線過敏症を疑う必要があります。

光毒性は　皮膚に存在する物質が特定の波長の光線を吸収して、細胞を攻撃して組織の障害がおこることで、薬剤と一定以上の光の量があれば、誰にでも起こりうることで
発現までに数分～数時間です。症状の経過は日焼けのように消失は早いです。

これに比べ、光アレルギー反応は皮膚に存在する物質が特定の波長の光線を吸収すると、
体質によって、光抗原ができて、皮膚でアレルギー反応を起こすもので、
微量でも反応する場合があります。
発現まで数日以上かかり、そしてこちらは類似化合物と交叉反応を起こすことがあります。
症状は数週間から数カ月、長い場合は年単位のこともあります。

影響のある波長は外出時の直射日光だけでなく、窓越しの光でも発症します。

主な原因薬剤（メルクマニュアルより）
抗不安薬
　　アルプラゾラム・クロルジアゼポキシド
抗生物質
　　キノロン系・スルホンアミド系・テトラサイクリン系・トリペトプリム
抗うつ剤
　　三環系抗うつ剤
抗真菌薬
　　グリセオフルビン
抗精神薬
　　フェノチアジン系
利尿薬　
　　フロセミド
　　サイアザイド系
血糖降下薬
　　スルホニル尿素系
化学療法薬
　　タカルバジン
　　フルオロウラシル
　　メトトレキサート
　　ビンブラスチン
心臓の薬
　　アミオダロン
　　キニジン　
非ステロイド性消炎鎮痛剤　　　　　　　　　等などまだまだあります。　

添付文書に記載があるのは結構な品目数です。
外用薬ではケトプロフェン（モーラステープなど）が有名ですが、
貼付している時だけでなく、成分が皮膚に数週間残存します。
光線過敏症が発現したうち83％は貼付後一週間以内に、99％が4週間以内ですので、
剥がした後1カ月ほどは注意すること。
とは言っても、服薬指導で「貼って1カ月は日に当たらず気をつけてください！」なんて言ってしまったら、誰も貼らなくなりますよね。
「剥がしてからもまれにそういうことがあるので、もし症状が出たらすぐにお医者さんに行ってくださいね」という注意喚起など、不安を与えず、早期対処できるようにする服薬指導が必要ですね。
ひどい時は貼付部位だけでなく全身に紅斑がでることもあります。
ですから、日差しの強いときやゴルフや屋外に出ることが多い職業のひとには、過敏症に対する一言を付け加え、湿布なので内服より気軽に他人に譲り渡すケースがあるのでそのようなことのないように
注意が必要です。

内服ですが、最近注意が必要なのが、血圧降下剤の合剤です。
合剤・・・今凄い勢いで増えてますね。
プレミネント、コディオ、ミコンビ、エカード、これらは合剤の利尿剤はサイアザイド系のヒドロクロロチアジドです。
服用してすぐとは限りません、冬場から飲んでいると、春先日差しがきつくなった時に急に発症することがあります。
即中止し、日に当たらないように、外出を控える、日傘、手袋、ＵＶケアをするなど。
服用を中止してから、いつまでＵＶケアを徹底しないといけないのでしょうか？
体内に成分がどれほど残るかは薬剤によってそれぞれ違いますが、
皮膚の状態を考えると、今出ている皮膚症状が無くなるまでです。
そして今出ている皮膚症状の対処療法としてステロイド塗り薬を使用したり
、抗ヒスタミンや抗アレルギー剤を服用します。

外因性は薬だけではありません。
光毒性がある食べ物はセロリやウド、イチジク、辛子、アワビ、そばなど沢山あります。
グレーフルーツ、オレンジ、ライム、レモン、ベルガモット油などはアロマのエッセンスにもありますね。
これらのエッセンスをマッサージオイルとして利用した後に日光に当たらないようにしたほうがいいということです。
健康食品でも、クロレラやセントジョーンズワート、どくだみ等も報告があります。

まず、薬剤師としては光線過敏症は、まれにではありますが、薬と光によって起こりうる可能性をしっかり理解し、患者さんに不安を与えない指導の仕方で、
予防、発症早期に受診できるようにもっていくことが大切ですね。

朝の光を浴びることでその１４～１５時間後に登場するホルモンが
睡眠ホルモンといわれている「メラトニン」です。

メラトニンは脳の松果体から分泌され、脈拍・体温・血圧を下げ、睡眠を誘います。
光によって分泌量はコントロールされるので昼間は少なく夜間に多くなります。
夜寝る前に暗くすると寝やすくなるのはこのためです。
徹夜をするとき、電気を明るくしてパソコンに向かっているのと、
薄暗い部屋で本を読んでいるのでは、後者のほうが断然睡魔が襲ってきますよね。

メラトニンの分泌の流れは、まず必須アミノ酸のトリプトファンが脳に運ばれると
それを原料にセロトニンが作られます。このセロトニンがメラトニンの分泌を促すそうです。
トリプトファンはバナナや牛乳に含まれています。
夜に牛乳を飲むのがよい、といわれるのはイライラを落ち着かせるカルシウムだけでなく、
トリプトファンも含まれるからです。

北欧では「ナイトミルク」というのがあるそうで
牛も人間と同じで夜のほうがメラトニン分泌が多いので
夜に絞ったミルクを飲むそうです、太陽が沈まない白夜があるからですね。
日本でも夜絞った牛乳が売り出されています。
あくまで食品なので「効く」というわけにはいきませんが、
リラックスを目的に販売されているみたいです。

さて、この「メラトニン」高齢になると分泌量が減ってきます。
だから、高齢者には不眠が多く、睡眠導入剤がよく処方されるわけです。

じゃあ、「メラトニン」の分泌を促進すれば自然な眠りに？
というわけで、武田薬品から「ロゼレム錠８㎎」（一般名：ラメルテオン）がこの６月に薬価収載
されました。
作用機序は脳松果体からの分泌ホルモン、メラトニンの受容体に選択的に結合して薬理作用を
発揮します。
久々の全く新しいカテゴリーの不眠に対するお薬です。
とはいっても、米国では2005年にすでに承認されています。
メラトニン自体は海外ではサプリメントとして時差ぼけや睡眠障害に販売されています。

添付文書によると
効能効果は「不眠症における入眠困難の改善」です。
禁忌薬剤があります。
ブルボキサミンマレイン酸塩（ルボックス・デプロメール）です
ラメルテオンの主な代謝酵素はCYP1A2で、フルボキサミンはCYP1A2を強く阻害するため、
最高血中濃度・AUCが顕著に上昇するそうです、「顕著」と表現するだけあって結構な数字です。
詳しくは添付文書をご覧になってください。
食後投与は空腹時投与に比べて血中濃度が低下するので食直後は避けること、
と使用上の注意に記載があります。

もちろん朝の光だけでなく、食事のリズムなど1日規則正しく送るのが質の良い睡眠をとるためには
重要ですね。
といいながら、このブログは夜中に電気コウコウ！パソコンの光も浴びて、音楽ガンガンかけながら、
メラトニン分泌抑えて書いています…。
明日は体内時計リセットのために、即カーテン開けて光を浴びます～。

ということで、病院や薬局にも禁煙挑戦者が増えると見込んで、
薬剤師も更に禁煙サポートに取り組みましょう。

禁煙補助剤としては処方薬としてはニコチンパッチや ニコチン受容体部分作動薬
ＯＴＣでも気軽にニコチンパッチやニコチンガムが手に入りますね。
それぞれの薬のことは皆さん専門家なので説明は省略します。

長年喫煙してきた人にとって、禁煙をするというのは1人ではなかなかできにくいですね。
だから、何度も禁煙しては吸ってしまって…というパターンが多いと思います。
ここでは、医療従事者がどのように禁煙サポートを行うか？
「アドバイス」「励まし」「頑張れ～！」「誘惑にまけないで～」「凄い！禁煙成功ですね」etc　と。

まずは
[動機づけ]
・疾患に絡めて
→　動脈硬化が進行すること・COPDについて話す・今の疾患（たとえば胃潰瘍など）の改善につながること・肺がんの話も言っちゃいましょう
・家族持ちの人
→　受動喫煙について説明する・子供が見ていて吸うようになる・値上げしますし…
・女性
→　出産のリスク（低体重児など）・肌あれの原因になること・歯にヤニがつくこと
・若い人
→　会社に入っても禁煙が当たり前で吸いにくい状況であること
　　値段高い！値上げする！辞めたら貯金できる→結婚資金が貯まるわよ～。

等など。

それに「禁煙したほうがいいですよ」と幅を持たせた言い方ではなく
「禁煙することが大切です」と言い切ること。
「ちょっとならいいか…」と思わせてはいけません、その1本が命取り。
お年寄りが「今更なあ～」と言えば「禁煙するのに遅すぎることはありません、今からでも色々な病気のリスクが低くなりますよ、がんばりましょう」と言い切りましょう。

[禁煙挑戦中のフォロー]
１）離脱症状に対する対処法の提案
・イライラ→深呼吸・水やお茶を飲む（この時の注意点として、コーヒーは飲みながら一服というパターンが多いので余計に吸いたくなるのでお勧めできません）・氷を口に含む・音楽を聴く・シャワーを浴びる
・口寂しい→飴をなめる・ガム（シューがーレス）などをかむ・歯磨きをする・口腔洗浄液を使う
・体重が増えた→胃腸の調子が良くなったり、口寂しくて食べてしまいがちですが、カロリーの低いものを食べたり、たとえ一時的に体重増加しても禁煙成功してから運動やお食事でダイエットしましょう

２）禁煙中だということを周りの人に宣言しましょう。周りも遠慮して目の前でタバコを吸わなくなるので誘惑が一つ減ります。それに、宣言してすぐリタイアは格好悪いじゃないですか。

３）吸いたくなる誘惑を減らすこと
・禁煙し始めはなるべくお酒の席には参加しないでおきましょう
・朝の一服を避けるために、喫煙していた時の朝の行動パターンを変えましょう
・食後は早めに席を立ちましょう
・禁煙具は処分しましょう

４）禁煙が上手く進んでいたら誉める！頑張りを認める言葉かけをしましょう。
患者は相当辛い思いをして禁煙しています、大人といえども頑張りを認められたら続けるための動機付けになります

５）もし失敗してしまったときは、もう一度チャレンジする気持ちをもってもらうために
禁煙に成功した人の多くは数回のチャレンジをしていること、今回失敗した理由を聞き次回はその理由を取り除ける環境にする提案をして、再度禁煙サポートを行いましょう

薬剤師としてはもちろん使用中の禁煙補助剤についてのきちんとした説明も大切ですね。

ところで、大々的にメディアで宣言した舘ひろしさんは禁煙できているのでしょうか？
→経過はファイザーのHPに動画で診察室の様子が撮影されてます。
…さすがにここまで全国区で宣言すると、それこそ最大の喫煙動機になりますね。

地域の薬局薬剤師として、顧客の誤飲のアクシデントに対して適切に対処法をお伝えするのは大切な役割の一つです。

というわけで今回は「ぎゃ！飲んでしまった！食べてしまった！」編です。

あわてて吐かしてしまいそうになりますが、吐かしてはいけないものは沢山あります。
例えば、石油製品（マニュキュア、除光液、液体殺虫剤等）は吐かして気管に入ってしまうと、
肺炎を起こしてしまいます、
特に粘度が低いものは気管に入りやすいので要注意です。
舐めた程度なら様子を見ますが、大量に誤飲した場合は胃洗浄、吸着剤、下剤の投与が必要となるのですぐに受診が必要です。

酸性、アルカリ性の洗剤は飲んでしまうと、口の中、喉、食道、胃とただれます。
それを吐かすともう一回逆戻りで食道、喉を通すことになるので損傷が激しくなります。
この場合は口の中をすぐに洗い、牛乳、卵白などを与えます。

「牛乳を飲ませる」というのは一般の方でもよく耳にすることで
もちろん、誤飲してしまったものを薄めるためですが、牛乳を絶対に飲んではいけないものもありますので、慌てず正確な知識を顧客に話をしなければいけません。

防虫剤の樟脳（しょうのう）
これは吐かすと痙攣を誘発するので吐かしてはいけません、牛乳も飲ませてはいけません。
少しでも食べてしまってたら受診が必要です。
樟脳だけでなく他の防虫剤（ナフタリン、パラジクロルベンゼン等）も牛乳を飲ませると牛乳の脂肪分に成分がとけて体内吸収を速めてしまいます。
パラジクロルベンゼンに関しては舐めた程度、かけら程度の誤飲であれば、水を飲ませ（吐けるようならば吐かす）様子を見ます。
ナフタリンは舐めた程度では水を飲ませ様子見ですが、かけらでも食べてしまっている場合は水で吐かしてすぐ受診です。
とりあえず、家で様子見程度で対応できる場合でも、誤飲後2時間は牛乳や脂肪食、油は摂取しないようにしてください。

タバコは幼児に多くある誤飲物質の一つです
これも、牛乳や水を飲ませるとニコチン成分が水分に溶けて体内に吸収されやすくなりますので、だめです。
たばこの場合は誤飲の様子を聞く必要があります。
乾燥した状態のタバコそのものを食べた場合と、タバコを水の入った空き缶にいれてそれをのんだり食べたりした場合ではニコチンの溶けだす量が全然違います。
乾燥したタバコを少しかじった位で後吐くことができたなら、様子をみましょう。
乾燥したものでも大量に食べた時やニコチン浸出液の場合は即受診です。

誤飲は項目を言いだしたらきりがないですが
（財）日本中毒情報センターのHPをご覧になってください。
詳しく書いています。
例えば、牛乳飲むって言いますがどれくらい飲むの？って、ふと疑問が浮かびます。
「120~240mL、幼児なら15ｍＬ/㎏以下」と記載されています。
体内動態も記載されているのでその後どれくらい様子を見ればよいのかもわかります。
例えば、タバコのニコチンと代謝物は大量摂取でも16~24時間以内に尿中に完全に排泄される、と記載されているので、丸1日様子をみて大丈夫だったら安心とかわかりますよね。
「使い捨てカイロ」とか「保冷剤」って大量じゃなければ大丈夫なんだ、とか。
「スライム」「花火」なんて項目もありました。

調べるツールを持っていることも薬剤師として重要ですので
是非ご覧になってください。

笑えない本当の話。
前回チラっと書きました痴呆症の義母ですが、
父から「作ったホウ酸団子が１個足らん････」と！！（←老人会で作り方を学んだので早速手作りしたらしいです）
母が食べたかどうかわかりませんが、結局様子見で症状は出ず、ほっとしましたが。
「ゴキブリは早くて手だせないけど、団子は食べるから絶対置いちゃだめ！」と注意しておきました・・・。
幼児だけでなく、認知症の高齢者に対しても誤飲させないような注意を周りの者がちゃんとしなければいけませんね。

認知症の原因は色々ありますが、多くは脳血管性認知症とアルツハイマー型認知症です。
脳血管性認知症は脳の血管に異常がおきた結果、認知症になりますが、
アルツハイマー型認知症は脳の細胞が変性し消失することで進行します。

その特徴的な脳の変化は
（１）大脳皮質の著しい萎縮
→成人では通常1400ｇほどの脳の重さが発症後10年たつと800~900ｇ以下に。
（２）神経伝達物質の異常
→アセチルコリンの減少（その他、ﾄﾞﾊﾟﾐﾝ､ｾﾛﾄﾆﾝ、ﾉﾙｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝ等）
（３）老人班、神経原線維変化、神経細胞の脱落

原因は様々な説がありますが、
その中のひとつに「βアミロイド説」があります。
脳の中にβアミロイドという物質が蓄積すると
神経細胞を変化させていき、脳萎縮を進行させるといわれています。
このβアミロイドですが、痴呆症状が出現する10～20年以上前から蓄積するらしいです。
健常人でも合成、分泌されていますが酵素によって分解されます。
けれど、加齢など何らかの原因で酵素の分解が追い付かないと
どんどん委縮が進み症状がでます。

現在、脳の中のβアミロイドをPETで計測する「アミロイドイメージング」という
検査方法があります。
症状が出る前にこの検査でβアミロイドの蓄積が認められたら
認知症になる可能性があるということになります
アミロイドが蓄積していなくても認知症にならない人もいるので
「絶対なる」というわけではありません。

ここで薬のお話
今現在アルツハイマー型認知症に使用されているのは、皆さんよくご存じのアリセプトです
これは細胞の委縮や変異をとめるのではなく、そのことによって減る神経伝達物質を補充するものです。
ですから、根本治療にはもちろんなりません。
海外ではほかのアセチルコリンエステラーゼ阻害剤もありますが
今、開発中の新しい作用の薬は、坑βアミロイド抗体　、βセクレターゼ阻害剤、γセクレターゼ阻害剤など色々あります、それぞれ商品化までにはまだかかりそうです。

とりあえず、認知症？ただの物忘れ？と感じた場合は
PETまでいかず、よく使用される診断ツールが
「改定長谷川式知能評価スケール」です。
これは、被験者への口頭質問より、短期記憶、見当式、記名力など点数で評価できます。
ネットですぐ問題は検索できますので、ご覧になってください。
30点満点で20点以下が痴呆の疑いになります。
意思疎通が難しい被験者にはN式老年者用精神状態尺度というものもあり、こちらも
点数で判断できます。

さて、私事ですが義理母は立派なアルツハイマーです。
2年ほど前から症状が出始めました。
他府県に別居中ですが、デイケアやショートステイを組み合わせて
義理父が面倒を見ています。
私も介護に行きますが、実際に目の前にいると、びっくり仰天のことが一杯！

義理母のリアル行動報告。

☆まず、家族を忘れていった順
私（嫁）→孫→子供の順。
あれっ?一番新しい記憶から忘れるんじゃなかった？
ここで、後で生まれた孫より先に知り合った私（嫁）を忘れているのは血のつながりの無さ？！

☆アリセプトDについて
朝1錠飲んで「あんたもいるか？」と･･････
全くラムネ扱いです。美味しいOD錠は考えものデス･･･。

☆なぜか計算が大好き。
小学生低学年のドリルを渡すと必死に解きます。しかも正解！
ですが、「疲れる」という感覚がないのか、5、6時間ぶっ通しで繰り返し問題を解きます・・・・・。

☆とても役立つ同じ行動を繰り返すのを発見。
それは、軍手についたごみやセーターの毛玉を、まるでお猿さんのノミとりのように
熱心にします。う～ん、これは役に立つ！
しかしお正月に暖かそうなモヘア（毛がふわ～っとなってる）のセーターをきせたら
引っ張っても引っ張っても繊維がとれるので、ずーっとひっぱり続けてました～！！失敗！

☆満腹感は全くなく、食べるものがあればずっと食べているので、ついに台所にはカギがかけられました。

☆ほとんど、自発会話もなく、記憶はゼロですが、
ある日家族5人でトランプの順番を決めるのに「最初はグー！じゃんけんホイ！」
としていると、5人のはずが手が6つ････、昔の反射神経で？
「最初はグー！」で反応し、なぜかじゃんけんだけいつも参加です。

まだまだかわいいおばあちゃんです。

しかし、「肺炎球菌ワクチン」が一般には「肺炎ワクチン」と誤解され
全ての肺炎に効く（肺炎球菌が原因じゃないのでも）とか
もう打ったから肺炎には絶対かからない、とか
思ってしまう患者さんも多いです。
ここのところは薬剤師としても、正確な情報を提供しなければいけません。

もともと肺炎球菌は８０種類以上の型がありますが、
肺炎球菌ワクチン・ニューモバックス（万有製薬）は、
そのうち感染機会の多い２３種類の型に対して免疫をつけることができます。
この23種類で全ての肺炎球菌による感染症の8割を占めます。
1度打つと接種後1カ月で最高値、その後4年間はあまり低下せず、
５年後にはピークの8割に低下します。
これが、「肺炎球菌ワクチンは５年有効」という話のもとですが
5年で０ではないので、正確には「5年以上」です。
ずっと、1度打てば１生打てないと言われていました。
これは、特に５年以内に再接種すると副反応が強くでたりするので
日本では認可されていませんでしたが
2009年10月の厚労省の検討会で
再接種のベネフィットが注射部位反応発現等のリスクを上回ると考える場合には
差支えないとされ、添付文書が改訂になりました。

保険が効くのは「脾臓摘出者」のみ。あとは自費なので６千円～９千円位が相場です。
自治体によっては補助を出しているところもあるのでご確認ください。

そしてもう一つ最近認可されたワクチン
「子宮頚癌ワクチン」のサーバリックス（グラクソ）です。
今年の10月に承認され、12月22日から接種可能になりました。
子宮頚癌の原因ははっきりしていて、ヒトパピローマウイルス（HPV）というウイルスの感染です。
HPVには100種類以上もの種類がありますが
子宮頚癌の原因として多く報告されているのが16型と18型で
この型に対応するワクチンです。
これはすでに感染しているHPVを排除するわけではないので
感染前に早く打つことが必要で、
海外ではなんと小学生に打つそうです。（････はるか昔の私･･･）
日本でも接種対象者は10歳以上です。

感染してすぐ発病するわけではなく大半は２年以内に自然消滅し細胞が正常化します。
感染も特別なことでなく女性の約80％は一生に一度は感染するらしいです。
ただ約10％の人で感染が長期化しますが、ここで全てが癌化するわけではなく
そこから数年～十数年ほどだって子宮頚癌に進行するのは感染者の１％以下。
WHOの年間罹患患者推定では30000万人発がん性HPV患者のうち
子宮頚癌に進行するのは約45万人（0.15％）です。
じゃあ、おたふくや水疱瘡みたいに感染によって自然免疫がつくのでは？
と思いますが、自然感染では十分な免疫がつきません。
1回の接種では十分な抗体ができないので半年に3回打ちます。
これで最長で6.4年間は上記の2つの型に対しては前癌病変を100％予防する効果があるそうです。
でもその後、どれほど持続するのか、追加接種が必要なのかはまだ分かっていない状態です。
そして、こちらも自費。
1本12000円～15000円位で×3本分です。
しかし、接種していても、別の型の感染は防げないのでやはり定期健診が必要でしょう。
ちなみに、４つの型に対するワクチンはただ今申請中だそうです。

思春期の女の子は「子宮頚癌ワクチン」という言葉に抵抗のあるかもしれませんので
早く保険適応、海外のように小学生での学校での集団接種となるように体制がととのえられたらいいですね。

原因は尿酸ですが
「痛風」≠「高尿酸血症」ですね
「痛風」は尿酸が高値でも低値でも尿酸が結晶化して初めて「痛風」になります。
尿酸値が高いほど、飽和状態になり結晶化しやすいのはもちろんですが
尿酸値が低くても
激しい運動や関節をひねったり、なんらかの理由で尿酸値の変動が激しければ
痛風発作が起こり得ます。
発作が起こっているときに尿酸値を下げる薬をすぐ飲むと、激痛が悪化するのも
尿酸値の急激な変動からですね。

男性に圧倒的に多いのに高齢者になると男女差が小さくなるのは
女性ホルモンが尿酸を排泄する作用があるので、
閉経後は女性の尿酸値が上昇するからです。

さて、結晶化するのは「尿酸」だけ？

ここで「偽痛風」という疾患があります。
痛風を同じように、関節のはれや痛み、まれに発熱などもありよく似ている症状ですが
痛風ほど痛みが激しくない場合もあり、
足の親指付け根の痛みが多い痛風に比べ、膝や手首など様々な関節に症状が出るので、
慢性関節リウマチとの識別も大切です。
「偽痛風」の場合、結晶化するのが「ピロリン酸カルシウム」。
高齢者に多く、男女比もありません。
識別は関節液をとり顕微鏡でピロリン酸カルシウムの結晶をみたり
X写真でも確認できます。
ピロリン酸は代謝の過程で作り出されるもので、本来肝臓などで分解されるものですが、
高齢で肝機能が低下したりすると、分解しきれないで残ることになります。

原因は明らかではないですが、遺伝性、副甲状腺機能亢進症なども言われています。
治療法は対症療法で非ステロイド坑炎症剤の投与、過剰な関節液をぬいてステロイドを関節内に注射する場合もあり・・・イタタッ・・・

多くの患者さんでは膝の変形と慢性的な運動痛、動作の開始時の痛みで特徴とされる変形性関節症に移行します。

痛みって色々あって、永遠の格闘テーマですね。

「ＥＢウイルス」エプスタイン‐バーウイルスはヘルペスウイルスの仲間です。
日本では乳幼児期に初感染することが多く、
２～３歳児のＥＢウイルス抗体保有率は８０％くらいで、
前述のように気づかないまま感染がすんでいる場合が多いです。

けれど、これが思春期以降初めて感染した場合は「伝染性単核症」になる場合があります。
感染経路は主に唾液などの経口感染です。
潜伏期は１カ月前後、
症状は風邪のように、発熱、のどの痛み、リンパの腫れ、疲労感。
疲れたな～というのが数日続きその後発熱が数日～数週間でだんだん下がってきます。
診断は血液検査で抗体を調べます。
特別な治療法はありませんが、熱に対して解熱剤、
のどの痛みに対して非ステロイド抗炎症剤で緩和させます。
ウイルスだから抗ウイルス剤は？と思いましたが、今のところ効く抗ウイルス剤はないそうです。
二次感染防止に抗生剤を使用するときペニシリン系はさけたほうが良いらしく、
発疹を誘発することがあるそうです。
肝数値も一時的に悪化しますが、自然に元に戻る場合も多く、
ひどい場合は肝庇護薬を用いることもあります。
とりあえず安静が一番ですね。
脾臓が腫れる場合もあるので、万が一臓器破裂にならなりように、
体がぶつかるスポーツなどは、発症後２か月ほどさけたほうがよいそうです。

さて、これでウイルスはなくなるのか、というとそうではありません。
ヘルペスウイルスの仲間ですから、ヘルペス同様体の中で潜伏しています。
再活性化したときでもほとんど症状なしで終わるのですが
中には慢性的に症状が続く場合があり、「慢性活動性ＥＢウイルス感染症」になります。
こちらは、様々な症状を呈することがあり、発疹や発熱・貧血・肝障害・血小板減少・皮膚症状などが現れ、最終的に多機能不全を起こすこともあり、
こうなると予後不良なので注意が必要です。
慢性ＥＢウイルスに感染している人約１/3に「蚊アレルギー」の症状がでるので、
蚊にかまれたとき、凄く腫れたり、ただれたりしますので、これも一つの特徴です。

ともかく、普通の風邪じゃないな、と感じたときは受診することですね。