http://www.career-position.com/masayo/ ja Copyright 2010 Sun, 06 Jun 2010 10:49:27 +0900 http://www.sixapart.com/movabletype/ http://blogs.law.harvard.edu/tech/rss 慣れる機会が、普通はほとんどありません。 　　だって、英語だし、難しそうな言葉いっぱいだし。。。 そうですよね。自らこういった論文を進んで読もう！と独学でなさっている方はすごい！と私も思います。難しいですよ。そのうち「やっぱり私にはできない。。」と考えてしまう方も当然いらっしゃると思います。慣れる前に挫折してしまうわけです。私もそうでした。 ところが最近はインターネット普及により、いろんな情報を得ることができる時代となりました。 EBM情報を得るのは相変わらず英語だし、難しい言葉が多いんですが、これを日本語で訳して解釈してそれをブログに載せておられる先生方も多くみえます。そういったブログを巡回して勉強するというのも「慣れる」には良い手法です。こういった情報を自ら取りに行く手法。これは「プル（pull)型」情報です。相手のところまでいって自分が情報を得るわけです。このプル型の利点は自分の興味のある情報を興味のある深さまで取得できるという点があり、欠点としては、取得できる先は自分で探さなければならない、という点があります。 逆に、Twitter。これはフォローする人だけを決めれば勝手にそのツイート（つぶやき）が送られてくることになっています。これは一種のプッシュ(push)型情報です。この欠点はいらない情報も全部送られてくるのですが、逆に自分は時間をかけなくても勝手に情報が入ってくる利点があります。 このtwitter。うまく使えばEBMに慣れることができます。 海外の多くの論文を提供している雑誌社は、独自のtwitterアカウントを持っています。これをフォローすることで毎週1回は論文の題名をツイートしてくれます。 またここで以前紹介した、南郷先生のサイト。SPELL。彼はいろいろな有名雑誌の論文を140文字でまとめてツイートしてくれています。 http://spell.umin.jp/index.htm まずはツイッターのようなもので、「慣れる」というのは如何でしょうか。 EBMに触れると、ちょっと違った観点から医療を見ることができてきます。そのうち患者さんからも「あれ、この薬剤師さんちょっと変わってきたぞ。」と思っていただけるかもしれませんね。

]]> http://www.career-position.com/masayo/201006061049.html http://www.career-position.com/masayo/201006061049.html Evidence-based medicine Sun, 06 Jun 2010 10:49:27 +0900 「薬剤師は患者と対話するべき」「薬剤師は薬の使用目的に責任をおうべし」 どちらも大したことに感じられないかもしれません。これはおそらくどこの保険薬局でも素直に行われている仕事だからです。しかしそれが規則として明記されたということはとても重要なことだと思われませんか？]]> http://www.career-position.com/masayo/201004052307.html http://www.career-position.com/masayo/201004052307.html Mon, 05 Apr 2010 23:07:15 +0900 この１、２月には、医療論文を読むための勉強会、ワークショップが何本か開催され、そのうちのいくつかには参加してきました。 医師も看護師も薬剤師も、他の医療スタッフも一緒に一つの論文を読み、討議する。 日常の場でも、そういった経験はあるのでしょうが、その時にはどうしても目の前の患者さんに関する制約がつきものです。が、ワークショップにはそれがありません。もちろん、この論文が本当に自分の患者さんに適応できるかどうか？は真剣に考えますが、その真剣に考えた結果の答えは、いくらでも討論できるわけです。自分の意見が間違っていると思えば訂正すればいいのですから。こういった場で、自分の意見をまとめることは、実際の現場においても、大変役に立つと思われますよ。 さて、今回のワークショップでは「N９５マスクとサージカルマスクは、同じくらいの効果なのか？」という論文に関して議論しました。 論文というのは、実はその吟味する内容によって、数種類に分かれます。 一つは、診断に関する論文。検査の結果を考えます。 もう一つは害や病因に関する論文。コホート研究と呼ばれるものです。 次に、生命予後に関する論文。経済評価に関する論文。 そして、治療に関する論文。そしてそれらをまとめた研究。 特に薬に関して私たちが目にする論文は、治療に関する論文が多いでしょう。その次が、害や病因に関する論文でしょうか。今回のワークショップの論文も、治療に関する論文ということができました。 もしも、医療論文がちゃんと読みたいなあーと思われる方は、まずはこの「治療に関する論文」から読まれることをおすすめします。インターネット上にもこのような論文はたくさんありますし、読み方のルールを示したサイトも最近は増えてきました。 もう一つ、この治療に関する論文を読む、ことを勧める理由があります。 このような論文を読むと、その行われている治療に対してとても詳しく状況が書いてあることが分かると思います。良い論文を読むと、世界の良い医者が、その疾病治療に対して何を行っているか、どのように考えているかが本当によく分かります。 ちなみに、先のマスクに関する論文。マスクの正しい装着方法について詳しく書いてありました。 なかなかこのようなことを聞く機会は、本来少ないのですが、論文をきちんと読むことで、正しい治療に関する情報が自分の中で増えていきます。 最初は時間もかかるし、英語を読むのは面倒くさいし。。。と感じるかもしれません。 実はそのためのワークショップでもあります。一人で勉強しても、すぐあきらめてしまうでしょうが、数人で読み始めると、何とか乗り切ってしまえますし、一緒にやっている仲間の存在も確かめることができるものです。 近くでもしワークショップが開催されることがありましたら、参加してはいかがでしょうか？ http://www.career-position.com/masayo/201002232252.html http://www.career-position.com/masayo/201002232252.html Tue, 23 Feb 2010 22:52:13 +0900 そろそろ1月も終わろうとしていますが… みなさま、年頭に何か「今年はこれをしよう！」というものをたてられたでしょうか？ 私は毎年、12月30日ごろから、あれやこれや考えてみます。それを手帳などに書き記すのが楽しみです。 今年の私の目標ですが、一つは「海外に目を向けよう」 インターネットが発達したおかげで、ほぼリアルタイムに海外の情報を入手することができます。年末からアメリカでは、改正健康保険法の上院通過の話で持ちきりでした。この件、薬剤師にとって大変画期的なことに対して、健康保険よりフィーが出るかもしれないという話で、アメリカの薬剤師会や、薬剤師たちがいろいろと意見を述べています。 今までは、こういう情報は新聞や雑誌でないと手に入らなかったのですが、今では、こうやってPCを前にするだけで、情報がはいってきます。こんな世界に住んでいるのですから、もっと世界で行われていること、医療技術、薬剤師の職能について、目にして、できれば討論したいなあ。と考えています。 そのためには……地道な英語の努力が必要かなあ。 もう一つの目標 「薬剤師という職能を、ビジネスとして考えてみよう」 つまりは、薬剤師である自分を、「自分会社」の社長であると考えるんです。 どういうことをしたら、我が社は儲かるのか？我が社に顧客がついてくれるのか？ それには会社の目標が必要でしょう。社の方針も必要でしょう どんな投資をしたら、その目標をクリアできるのでしょうか？ 何年かかるのかなあ。 投資額はどの程度だろう？　本当の金額でなくて時間を考えてもいいかもしれませんね。 さて儲けはどんなもんだろうなあ？ とはいっても、実際に社長さんではありませんので、金額として現れるかどうかは分かりません。 しかし、金額でなく、患者さんの信頼、勤務薬局スタッフの信頼、経験、得られるものはたくさんあります。 また行うことによって、一緒に歩める仲間にめぐり逢うかもしれません。 これを想像すると、結構楽しいんです。 ちなみに、私の今年の予想でいくと、「自分会社」の業績は、伸びる…予定です。そのためには、仲間を増やして、一緒に勉強したり議論したりしないとなりませんけど＾＾； http://www.career-position.com/masayo/201001301028.html http://www.career-position.com/masayo/201001301028.html Sat, 30 Jan 2010 10:28:57 +0900 http://www.dipex-j.org/ ディペックス・ジャパン（DIPEx-Japan）「健康と病いの語りデータベース」は、特定非営利活動法人 健康と病いの語りディペックス・ジャパン（通称：DIPEx-Japan）によって運営されており、 「健康と病いの語りデータベース」は、英国オックスフォード大学で開発されたDIPEx（Database of Individual Patient Experiences）というデータベースと そのウェブサイト「ヘルストークオンライン」をモデルとし、同大学のDIPEx研究グループが開発した、データ収集・分析・公開の手法を 用いて作られた、日本で唯一のDIPEx公式サイトになります。（以上、DIPExサイトより） 私が、日本版の存在を知ったのは一昨年でした。英国での成果を素晴らしいと思い、また日本でもこのような患者さんの語りを、多くの他の患者さんや私たち医療関係者が聴くことができるという幸せを早く目にしたいと感動した覚えがあります。 それから、約2年。 日本における乳がん患者さんの体験を、本当の言葉で聴くことができる。これは大変画期的なことだと思います。 往々にして、患者さんの意見は客観的でない素人の言葉だ。と流されてしまいがちですが、これらの言葉一つ一つが集まれば、量的な統計結果と劣らないほどの重要で実際的な研究結果を得られることができるのです。DIPExの提供する情報は、私たちが現場の医療関係者に足りないもの、患者さんや家族に必要なものをきっと判明させてくれるでしょう。 英国では2001年よりこのウェブサイトは公開されており、2008年にヘルストークオンラインというウェブサイトにリニューアルされました。 http://www.healthtalkonline.org/ 本家DIPExはもっとたくさんの患者さんの語りを聴くことができます。英語に対しての恐れのない方はぜひよまれることをお勧めします。 ]]> http://www.career-position.com/masayo/200912261455.html http://www.career-position.com/masayo/200912261455.html Sat, 26 Dec 2009 14:55:02 +0900 最近、頼まれて医療系論文のお話をする機会が何度かありました。 ここのブログで書いているようなことで、ほんとにちょこっとしたノウハウでたいした事はお話できません。 それでも例えば論文を読む時に「PECO」 P：どんな患者さんに E：どんな治療を行ったら C：他の治療を行うより O：どのような結果を得られたか？ これをちょっと感じるだけで、論文の構成が分かり、作者の意図も分かるので、しっかりと内容を把握できるようになると思うのです。 で、話が終わって、お茶してるときに・・・・ 「やっぱりさすがですよね～。私にはなかなかできません。」 「そうですよね～。」 えっとねー、そりゃあ今聞いてすぐ出来たらすごいですよ。 そんなこと私も、いや誰だって出来ないでしょう。 どうも、薬剤師さんたちとお話をすると、こういう台詞によく当たります。 「私にはとてもできないです。」 「さすがですね。僕ではちょっと・・・・」 ちょっと待ってくださいな。どんな事柄でも、聞いてすぐに出きるようになるわけはないと思いませんか？ 例えば医療論文。まずは英語を翻訳したものを読む。次に英語でアブストラクトだけ読んでみる。それから本文にあたる。何が書いてあったのかを把握する。こういった事柄を何度も何度も行う。ひとりよがりになってはいけないから、EBMのワークショップに参加して、自分が間違った読み方をしていないかを確認する。それで始めて知らない論文でもすぐ読めるようになるわけです。 最初の一歩を踏み出す前に、「できない」と言ってしまうのは、最初からやるつもりがないのかな？と思ってしまいます。 まずは、やってみなくちゃ。 何か憧れがあって、それに近づきたいと思ったら、まず口に出してみることだと言われます。 「私はこういうことをやってみるぞ！」 叫んでみる、ことができなければ、文字に書き記してもいいそうです。そうやって自分の憧れを外に出すことで、自分の目標をはっきりすることができると言われています。 できない、と口に出してしまったら、本当に自分の目標が「出来ない」ことに、ネガティブになっちゃいますよ。 来年の自分はどうしているのだろう？と考えることがあったら、一度やってみたいこと、やらなくちゃと思っていることをどこかに書いてみてはいかがでしょうか？ ポジティブな自分を想像してみるだけで、きっと素敵な未来が開けることと思います。 http://www.career-position.com/masayo/200912172352.html http://www.career-position.com/masayo/200912172352.html Thu, 17 Dec 2009 23:52:15 +0900 http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190787.htm Information for Healthcare Professionals: Update to the labeling of Clopidogrel Bisulfate (marketed as Plavix) to alert healthcare professionals about a drug interaction with omeprazole (marketed as Prilosec and Prilosec OTC) クロピドグレル（商品名プラビックス）とオメプラゾール（アメリカにはPPIのOTCが発売されているのですね！）の相互作用についての伝達でした。 New data show that when clopidogrel and omeprazole are taken together, the effectiveness of clopidogrel is reduced. クロピドグレルとオメプラゾールを一緒に服用すると、クロピドグレルの効果が減少する可能性がある。 Omeprazole inhibits the drug metabolizing enzyme (CYP2C19) which is responsible for the conversion of clopidogrel into its active form (active metabolite). オメプラゾールはCYP2C19を阻害して、クロピドグレルの活性代謝物に影響を及ぼす。そして抗血小板作用も減少することがかかれています。 Separating the dose of clopidogrel and omeprazole in time will not reduce this drug interaction オメプラゾールとクロピドグレルの服用時間を分けても相互作用への減少はなかった。 Other drugs that should be avoided in combination with clopidogrel because they may have a similar interaction include: esomeprazole (Nexium), cimetidine (which is available by prescription Tagamet and OTC as Tagamet HB), fluconazole (Diflucan), ketoconazole (Nizoral), voriconazole (VFEND), etravirine (Intelence), felbamate (Felbatol), fluoxetine (Prozac, Serafem, Symbyax), fluvoxamine (Luvox), and ticlopidine (Ticlid). 他にもCYP2C19に影響を及ぼす薬剤としてクロピドグレルとの併用を避けた方がよいものとして、シメチジンやフルコナゾール、ケトコナゾール、ブイフェンド、フルボキサミンなどがあげられています。 There is no evidence that other drugs that reduce stomach acid, such as most H2 blockers ranitidine (Zantac), famotidine (Pepcid), nizatidine (Axid), except cimetidine (Tagamet and Tagamet HB - a CYP2C19 inhibitor) or antacids interfere with the anti-clotting activity of clopidogrel. Ranitidine and famotidine are available by prescription and OTC to relieve and prevent heartburn and antacids are available OTC to relieve heartburn. またPPIでなくシメチジンでもない、H2ブロッカーならば併用ができることも述べられています。 今回のPPIとクロピドグレルの相互作用の話題は実はずいぶん前から伝わってきていました。 CYP2C19という肝臓の代謝酵素が関与していることは間違いないのですが、臨床としては、心血管イベントを検証したものではない、という説もありました。 今回も、このFDAの勧告をうけて、AHA（米国心臓協会）は「今回の勧告は患者対象の臨床試験に基づいていない」という声明を出しています。 CYP2C19での相互作用の効果発現は、どうも遺伝子多形によるところが大きいとの意見もあります。相互作用の出る人と出ないひと、人それぞれ、ということですね。 まだ日本では、何の勧告も出ていません。しかし、アメリカFDAで行われた勧告は1月ほど後には日本でも同じようなアラートが出ることは過去何度もありました。そして、アメリカで勧告が出ているということは、日本人だって、私たちの患者さんにだって無関係ではありません。 もしも、PPIとクロピドグレルを服用している患者さんをみかけたら……どうしますか？ ]]> http://www.career-position.com/masayo/200911252248.html http://www.career-position.com/masayo/200911252248.html Wed, 25 Nov 2009 22:48:46 +0900 http://www.icrweb.jp/icr/ ーーーーーーーーーーーーー ＜ＩＣＲＷｅｂの紹介＞ ICRweb は、臨床研究に関する教材や、最新情報、臨床研究を行う際に有益な情報を提供するポータルサイトです。医師やコメディカルスタッフ、臨床試験コーディネーター（CRC）やデータマネージャー（DM）などの臨床研究専門職だけでなく、倫理審査委員会（IRB）委員やIRB事務局スタッフ、企業の方、非専門家を含む臨床研究に携わる人すべてを対象にしています。 ICR−臨床研究入門−（Introduction to Clinical Research）は、2005年、国立がんセンターの有志により、国立がんセンターのスタッフ向け教育コースとして活動を始めました。 その後、2006年度より厚生労働科学研究費補助金「臨床研究基盤整備の均てん化を目指した多目的教育プログラムと普及システムの開発」（主任研究者　山本精一郎）のバックアップを受け、日本全体の臨床研究に関わる方々すべてを対象としたポータルサイトの開発を始めました。 ICRwebは、臨床研究教育プログラムの作成と普及を目的として、インターネットを介した教育プログラムの提供、臨床研究に関する最新情報や臨床研究に役立つ情報の提供、および臨床研究に携わる人々への情報交換の場の提供を目指しています。このポータルサイトが活用されることで、日本で、科学的に妥当で倫理的であり、医学的に意味があるより多くの臨床研究が行われ、治療や予防のエビデンスが構築されるとともに、研究者のネットワーク化により情報共有が進み、ひいては医療の均てん化につながることを願っています。 ーーーーーーーーーーーーー このサイトは登録は必要ですが、登録すると内容をみることができます。 基本的に臨床研究に関して、実施する際に必要な最低限の知識を得ることを目的としています。かなりまとまっており、また最後にテストを実地することで、より自分の理解がはっきりするかと思います。 医療論文をよめ、と言われても何だかやってることがピンとこない。とか、もう少し理解できるようになりたい。と思われる方はぜひチャレンジしてみてはいかがでしょうか。 かく言う私もテストに挑戦中です。さて、どうかな～。さっき見たことなのに、忘れてなければいいんだけどな。]]> http://www.career-position.com/masayo/200911130007.html http://www.career-position.com/masayo/200911130007.html Fri, 13 Nov 2009 00:07:26 +0900 内輪ネタですが、私の母の話です。 60歳を過ぎたころから、三叉神経痛を患っており、治療のために、「テグレトール」を服用していました。「この薬を飲むと眠い」程度の副作用しか出ず、特に問題はおこっていませんでした。ところが、数年服用していた後、ある日湿疹がでて全身に広がりました。原因が分からず、それで湿疹の治療のために一時入院し、服用のテグレトールを中止したところ、湿疹が徐々にひいてきたのです。 「断定はできないけれども、テグレトールによる薬疹の可能性が高いね。」 皮膚科のドクターはそうおっしゃっていました。 そして、それから数年たった先日。母から電話がありました。 「なんだかね、湿疹がでてきて・・・。神経痛も痛いし、ほんと困っちゃうんだよ。・・・薬変えてもらったのに。」 「神経痛の薬変えたの？何に？」 「・・・・・あんまり痛いからね。先生が「少しから始めましょうか」って「テグレトール」を処方してくれたのよ。」 「おかーさん！！それの薬疹じゃないの！？」「やっぱりそうかなあ。。。明日皮膚科に行ってくるよ。」 結局、母は咽頭内部までかゆみが出てきたため、すぐ入院になり、現在ステロイド持続点滴を行っています。幸い治療開始も早かったため、ずいぶん赤みもひいてきました。 患者さんってそんなものなんだなあ。と改めて実感しました。 母は薬疹のため一度入院しているのです。それなのに、ドクターが「少しずつ（なら大丈夫だろう）から始めてみましょうか」の一言で、その薬疹の出て苦しんだことのある薬を躊躇せずに服用してしまうのです。 院外処方箋を出している病院ですから、保険院外薬局にて薬は受け取っています。その際にも何かやりとりはあったのでしょうか。おそらく「ドクターから少量からはじめましょう。と言われた」と患者さんに言われたら、薬剤師の立場としてそれ以上は何ともしがたかったのかもしれません。また自分自身でもそういう患者さんがみえたら、「少量なら・・」と納得して調剤すると思います。 こういった薬害を出さないために、もし出ても軽傷ですませるために、私たちは何をしたら良いのでしょうか。少なくとも警鐘を発することはできるでしょう。 テグレトールは、その吸収の個人差が大変大きい薬剤で、最高血中濃度への到達も1日以上かかる可能性もあります。定常状態になるまでには3ー4日かかるでしょう。 こういったことを踏まえて、3ー4日は薬疹の出る可能性があるため、気をつけながら服用すること。3ー4日内に、例えば旅行など日常と違うことを行う場合は、服用開始時期を医師と相談するように提案してみるのはどうでしょうか。 少しの警鐘を鳴らすこと、これがもしかすると大きな命を救うかもしれない。 薬剤師って、そういう立場の仕事をしているんだな。と改めて感じられました。 http://www.career-position.com/masayo/200910270841.html http://www.career-position.com/masayo/200910270841.html Tue, 27 Oct 2009 08:41:16 +0900 患者の薬物治療を評価・分析するのだということをコンセプトに、評価分析するためのチェックシステムPEACSを作ったことを発表なさっておられました。 チェックシステムは9つの「薬剤師が患者に確認すべき項目」からなっており、それら9つを確認していくことで、患者が正しい薬物治療を行っているかどうか？の判断をしていきます。 例えば、Ca拮抗薬を服用中の患者さんに 自覚症状：ふらつきはあるか？頭痛はあるか？ 客観データ：血圧データはどうか？ リスク因子：喫煙をしていないか？肥満はあるか？ 相互作用：NSAIDsの継続使用が行われていないか？ OTC:PPA配合の風邪薬を使っていないか？ 副作用：顔面紅潮や頭痛は起こしていないか？ 生活習慣：食塩制限はしているか？ コンプライアンス：血圧低下によるノンコンプライアンスはおこしていないか？ 理解度：飲み忘れた時の対処はわかっているか？ などなど 薬を服用して治療している際に出てくる項目を9つにわけてチェックしていくわけです。 私たちが服薬指導をする際、どうしても「自覚症状」や「副作用」、「生活習慣」だけに偏ってしまいがちです。このため毎回同じような質問を患者さんに問いかけていることも出てしまいます。しかし、この9項目をあてはめていくと、患者さんに訊ねなければいけないことが系統だてて出てきます。毎回、どの項目を聞いたかな？と考えながら指導をしていくと、確かに指導項目が尽きることはないでしょう。患者さんにとっても、薬剤師が薬剤師らしく質問をしている印象がありますので、自分の健康のための質問には喜んで返答をしてくださるでしょう。 このチェックシート方法の良いところは、患者さんの治療を評価・分析するため、患者さんにとって薬剤師のやっていることが理解されやすい。という点と、プロブレムをきちんと提案するため、薬歴が大変書きやすくなります。 このチェック項目を疾患別にチェックシートとして売り出されているそうです。興味のある方は調べてみてはいかがでしょうか？ ]]> http://www.career-position.com/masayo/200910232329.html http://www.career-position.com/masayo/200910232329.html Fri, 23 Oct 2009 23:29:57 +0900 http://ds-pharma.jp/medical/gakujutsu/nejmarticles/index.html 2008年3 月 31 日にNewEngland　Jounal of Medicineという有名な雑誌に発表されたこんな論文を見つけました。 ************************************************************************ Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older
80 歳以上の患者に対する高血圧の治療 またしても、南江堂さんのサイトがNEJMのアブストラクトをまとめてありますので・・・そちらを拝見。 # 背　景 80 歳以上の高血圧患者に対する治療が有益であるかどうかは明らかでない．降圧治療により脳卒中のリスクは低下すると考えられるが，死亡リスクが上昇する可能性があることが示唆されている． # 方　法 80 歳以上で収縮期血圧 160 mmHg 以上が持続している，ヨーロッパ，中国，オーストラレーシア，チュニジアの患者 3,845 例を，利尿薬インダパミド（徐放剤，1.5 mg）を投与する群と，マッチするプラセボを投与する群のいずれかに無作為に割り付けた．目標血圧 150/80 mmHg を達成するため，必要な場合にはアンジオテンシン変換酵素阻害薬ペリンドプリル（2 mg または 4 mg）またはマッチするプラセボを追加投与した．主要エンドポイントは，致死的あるいは非致死的な脳卒中とした． # 結　果 実薬群（1,933 例）とプラセボ群（1,912 例）はよくマッチしており（平均年齢 83.6 歳，平均座位血圧 173.0/90.8 mmHg），患者の 11.8%に心血管疾患の既往があった．追跡調査期間の中央値は 1.8 年であった．2 年目の時点で，平均座位血圧は，実薬群のほうがプラセボ群よりも 15.0/6.1 mmHg 低かった．intention-to-treat 解析によると，実薬治療は，致死的・非致死的脳卒中の発生率の 30%の低下（95%信頼区間 [CI] −1〜51，P＝0.06），脳卒中による死亡率の 39%の低下（95% CI 1〜62，P＝0.05），全死因死亡率の 21%の低下（95% CI 4〜35，P＝0.02），心血管系の原因による死亡率の 23%の低下（95% CI −1〜40，P＝0.06），心不全の発生率の 64%の低下（95% CI 42〜78，P＜0.001）と関連していた．重篤な有害事象の報告は，実薬群のほうが少なかった（358 件に対し，プラセボ群 448 件，P＝0.001）． # 結　論 この結果は，80 歳以上の高齢者に対するペリンドプリルの併用・非併用下でのインダパミド（徐放剤）を用いた降圧治療は，有益であるというエビデンスを示している．（ClinicalTrials.gov 番号：NCT00122811） 本論文（10.1056/NEJMoa0801369）は，2008 年 3 月 31 日に www.nejm.org で発表された． （N Engl J Med 2008; 358 : 1887 - 98 : Original Article.） (C)2008 Massachusetts Medical Society. ************************************************************************ 今回は、逆にこの論文がどういう問題を解決しようとしてかかれているのか？と考えてみます。 患者(Patient)：どんな患者さんが 検討すべき介入(Exposure/Intervention)：どんな治療をするのは 比較すべき選択肢(Comparison)：別の治療と比べて 目的とする結果(Outcome)：どうなるのか EBMのSTEPの場合、本来目の前の患者さんにたいしてのPECOをたてるものですが、今回は逆に論文を見つけてしまったので「この論文は、私の患者さんに当てはまっているのか？」読む価値があるかどうかを簡単に考えてみます。（）内は私の心の声です。 P:80歳以上の収縮期血圧160mmHG以上が持続している、ヨーロッパ・中国・オーストレーシア・チュニジアの患者 （Aさんは78歳だから、80歳以上ではないなあ。でも中国の患者さんが入っているから東洋人のケースも見てもらえるんだ。） E:利尿薬インダパミドを投与するのは（もし血圧がさがらなければペリンドプリルを追加する） （インダパミドって何だろう？ナトリックスか～。サイアザイド系みたいな利尿薬ですね。この薬って結構いろんな研究に使われていること多いよなあ。うちの患者さんたちにも時々使われているなあ。） C:プラセボを投与するのと比べて O：致死的あるいは、非致死的な脳卒中を起こす頻度が低いのか？ （方法には主要エンドポイントだけ書いてあるけど、結果には心不全や重篤な有害事象の報告・・って言葉もあるよねえ。） さて、Aさんのことを思い描きながら、上の文章をもう一度読んでみてくださいね。 次にこの論文が本当に信用できるか？ まず検討した二つの群に差はなかったか？　　→　実薬とプラセボはよくマッチしており・・（大丈夫そうですね） 検討をした期間がすごく短くはなかったか？　→　追跡調査期間の中央値は1.8年　（少し少ない気がするけど・・途中でかなり亡くなったりしたのかしら） 適切な解析か？　→　intention-to-treat 解析によると・・・　（途中で亡くなったとしても数に含めて計算するITT解析ってやつだからデータの計算は安心ね） データの計算は正しく行われていそうか？　→　信頼区間とP値の両方がかかれている（まあきちんとやってるんじゃないかな） まあ信用できそうな論文なので、結果を見てみましょう。 インダパミドを服用した群が、致死的・非致死的脳卒中の発生率は30％低下。脳卒中による死亡率は39％低下。全死因死亡率は25％の低下 （脳卒中発生率は95％信頼区間が「0をまたいでいる」し有意差あるとは言いきれないけど、脳卒中の死亡率や全死因死亡率は確かっぽいなあ。発生は有意差ないけど、死亡率は有意差あるんだ。どのくらいの死亡数だったんだろう。気になるねえ。重篤な有害事象ってのも何だったのかなあ。これなら、読んでかかれている内容を検討してもいいんじゃないかな？） さて、じゃあ中身も読んでみようっかな。ちょっと面白そうな内容です。この論文読んだら、何か確からしいことをAさんに伝えてあげられるかもしれませんね。 このように、日本語のアブストラクトをEBMの手法でちょっとだけ考えて読み解いておくと、意外と簡単に必要な論文を見分けることができます。]]> http://www.career-position.com/masayo/200909281827.html http://www.career-position.com/masayo/200909281827.html Mon, 28 Sep 2009 18:27:43 +0900 最近、医療教育現場において「ポートフォリオ」という名前がよく出てくるようになったかと思います。 さて、これは何でしょうか？ インターネットに詳しい方だと金融資産に関して目にしたことがあるのではないでしょうか。投資家が分散投資をすること、またその投資した金融商品の組み合わせのことをさしていると思います。本来ポートフォリオとは「紙ばさみ」のことです。デザイナーなどが自分の作品を入れているファイルのことを指し、建築やデザイン業界では自分の作品を組み合わせて他人に見せるときに作成する「作品」のことをさしています。 現在教育の現場で使われているポートフォリオは、最終的にはその「作品」に近いものです。いろいろな研修を重ねて、生徒自身が成長と自分の評価をわかるようにポートフォリオ（紙ばさみ）を活用するわけですが、これだけでは何のことかわかりませんよね。実際にポートフォリオを使用しての例えば実務実習の主なやり方をあげてみます。 まず、これは研修ですのでビジョンが必要でしょう。何のためにこの先の研修を行うのか？先に指導者と実習生はそのビジョンについての話し合いを持つといいかもしれません。本来実習生に自らのテーマを決めていただいた方がこの先も自主性をもって実習生が研修をできるかと考えます。自分の願い・自分の目標をどんどん書き出してもらいます。これが「ポートフォリオ」の表紙となります。 次に、その目標を達するためにどうしたらいいのか？計画をたてます。指導者も一緒に考えますが、本来は実習生が自分で考えて自分で作ることが大切でしょう。指導者の役割はあまりカリキュラムから外れていないのを確認すること・・くらいでしょう。もちろんこの計画も「ポートフォリオ」にはさみます。そして、その計画にそって日々を過ごします。計画には毎日の計画・毎週の計画・この研修に全般わたっての計画・・などが存在すると思われます。毎日の計画は、その日の朝に、毎週の計画は週の頭に、計画をたてる時間を設けます。 そして計画実行時に行われたこと、その時もらった情報、データ、計画外のこともすべて今日得たものはぜーんぶ「ポートフォリオ」にはさみます。 最後に計画の終わり、例えば毎日の就業時、毎週の最後・・などに計画に関しての分析、感想を、先に書いた計画書に書き込みます。実習者自身の評価も書き込んでもいいでしょう。大切なのはそうやって書き込んだ計画書に、指導者の評価を書き込んでいくのです。 評価というのは、「総括的」つまり試験をして合否をふるいわけるための評価のと「形成的」現在どのあたりまでの能力がありその先にいくためにどの能力が必要なのかをフィードバックするために得る情報としての評価の2種類があります。ポートフォリオでの評価は、あくまでも「形成的」なものです。個人が成長するためにどうしたら自分がもっとよくなるか？を自分自身が考え、また実習生同士、指導者が支援することによって知識や技能だけでなく、コミュニケーション能力や問題解決力・対応力といった「態度」を学習し、またそれを評価するのが、ポートフォリオというわけです。 さて、研修が一通り終わりました。この後は何らかの形で評価をすることが必要となります。 最初にいろいろな情報をためた「ポートフォリオ」を「元ポートフォリオ」と呼びます。実習生にはこれを再構築していただきます。これを「凝縮ポートフォリオ」といいます。元ポートフォリオの中から自分のテーマと照らし合わせて、これは使える！というものを取捨選択し具体的な提案を交えながら、例えば模造紙などにはっていきます。現在ではPCデータとして行うこともできますね。 私の中では、この凝縮ポートフォリオというものが最終的にかなり重要であると感じています。 なぜなら、今回の研修中で自分が何を得たのか？その経験は何に使うのか？自分の目標に到達できたのか？を自分では俯瞰的に評価することができるため、自己形成につながります。また凝縮ポートフォリオによるプレゼンテーションを行うことにより、実習生相互の成長も期待できます。なにより凝縮ポートフォリオというのは、テーマにそって情報を取捨選択するため俯瞰的に情報を管理することが必要とされます。これには一つ一つの情報だけを見ているのではなく、すべてを上からみることが必要とされます。実際に社会にでてからこの作業はとても必要なことだと思われます。また俯瞰的にみる時に人間の記憶は忘れにくくなりますよね。 ただ凝縮ポートフォリオもですが、元ポートフォリオもかなりこの先有用です。忘れにくいといっても、人間ですから・・・・細かいことは忘れてしまっているかもしれない。その時、元ポートフォリオの中に計画を含むすべての情報が一元的に管理されているのです。忘れても元ポートフォリオを見ればいいわけです。 来年からは6年制における実務実習が始まります。この大学側と受け入れ側はこのポートフォリオを活用することになるでしょう。少なくとも近畿ブロックではそのように決定されているようです。とはいえ、現在の時点では大学側も調整されている機構も受け入れ側もこのポートフォリオに関しての十分な知識を持っているとはいえないように見受けられます。 もちろんすでに何年も前からポートフォリオを使用しておられる大学、受け入れ施設はあります。私もその方たちから指導していただきました。ただこのように全国一斉に行われる場合、知識の偏りがあるのはよくみられることです。ポートフォリオがただのファイリングになってしまっては、学生たちは何のために毎日面倒くさい計画を書かされているのか・・。そう実習生に感じさせてしまってはポートフォリオは単なる連絡帳になってしまいます。その価値を見出さないものが、次世代の指導者になった場合にこのすぐれたツールは意味を失ってしまうでしょう。 指導者にとっては実習生の正確な成長が分かる。実習生にとっては自分がただしく成長しているさまと、それを評価されていることが分かる。 これがポートフォリオの本来の意図であると思われます。このことは頭において、来年の実習生を見守りたいと思います。 http://www.career-position.com/masayo/200909231133.html http://www.career-position.com/masayo/200909231133.html Wed, 23 Sep 2009 11:33:52 +0900 学術大会に参加するにあたって、楽しむコツは二つです。 一つは、要旨集を読んで、興味のある題目をチェックしておくことです。 大きな学術大会では、興味のある題目が目白押しになることもあり、口頭発表の時間をやりくりするのに文字通り走り回ることになります。絶対見逃したくないものはきちんと押さえておくようにするのがいいです。 二つ目は、積極的に楽しむこと。 特にポスター発表は、身近な題材を研究テーマにしていることが多いです。どうやって行っているの？この後どうなったの？なんでこの研究はやらなかったの？など素朴な疑問はどんどん発表者に質問すると良いです。 その二つさえ守れば、有意義で楽しい時間を過ごせるかと思いますよ。]]> http://www.career-position.com/masayo/200908232253.html http://www.career-position.com/masayo/200908232253.html Sun, 23 Aug 2009 22:53:57 +0900 1：治癒 2：再発防止 3：機能障害の対策 4：合併症の予防 5：現在の症状の改善 6：疑念や心配を晴らす 7：苦痛のない尊厳のある死を迎える 例えば、抗生物質の処方箋が持ち込まれました。医師の要求は病原菌の除去であり、これは「治癒のための治療」ですね。そんなの当たり前。と思われましたか？ では、私たちはそれを患者さんに伝えることができているでしょうか？ 2：再発防止であったり、5：現在の症状の改善であるように、伝えていないでしょうか？ 例えば患者さんの要求は「現在の症状の改善」であった場合、私たちはどうしていますか？ 医師に問い合わせますか？患者さんに目的を変更していただきますか？ もちろん、これは極論です。抗生物質は、再発防止にも、症状改善にも使いますから。 重要なのは、医師の要求を正確に患者さんに伝え、患者さんの要求を整理して受け取りそれに関しての自分の知識を伝えているでしょうか？簡単に聞こえますが、これはとても大変なことです。正確な医療の知識・薬の知識・患者さんとの対応、どれもかけることはできません。 ただ、それぞれの要求を理解する際、そしてそれぞれに自分の知識を伝える際に、このように「治療」に関して整理されているのはとても判断がしやすく、伝えやすいと思われます。 この薬、説明しにくいなーーーと感じたら、少し思い出してみてください。患者さんの要求が整理され、理解された時、勉強する方向や、薬のことを伝える方向が自ずから分かってくると思いますよ。 ]]> http://www.career-position.com/masayo/200906292240.html http://www.career-position.com/masayo/200906292240.html Mon, 29 Jun 2009 22:40:06 +0900 http://www.nankodo.co.jp/yosyo/xforeign/nejm/xf2hm.htm 心房細動患者に対するアスピリンとクロピドグレルの 併用療法の有効性 Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation The ACTIVE Investigators # 背　景 心房細動患者の脳卒中リスクはビタミン K 拮抗薬により低下するが，多くの患者はその適応にはならないと考えられ，代わりにアスピリンを服用している．アスピリンにクロピドグレルを追加投与することにより，心房細動患者の血管イベントのリスクが減少するという仮説について検討した． # 方　法 心房細動で脳卒中のリスクが高く，ビタミン K 拮抗薬療法が適応とならない患者 7,554 例を，アスピリンに加え，1 日 1 回クロピドグレル（75 mg）を投与する群とプラセボを投与する群に無作為に割り付けた．主要転帰は，脳卒中，心筋梗塞，非中枢神経系塞栓症，血管系の原因による死亡の複合とした． # 結　果 追跡期間中央値 3.6 年で，主要血管イベントはクロピドグレル群 832 例（年 6.8%），プラセボ群 924 例（年 7.6%）で発生した（クロピドグレル群の相対リスク 0.89，95%信頼区間 [CI] 0.81〜0.98，P＝0.01）．この差は主に，クロピドグレルにより脳卒中の発症率が低下したことによるものであった．脳卒中は，クロピドグレル群 296 例（年 2.4%），プラセボ群 408 例（年 3.3%）で発症した（相対リスク 0.72，95% CI 0.62〜0.83，P＜0.001）．心筋梗塞は，クロピドグレル群 90 例（年 0.7%），プラセボ群 115 例（年 0.9%）で発症した（相対リスク 0.78，95% CI 0.59〜1.03，P＝0.08）．重大な出血は，クロピドグレル群 251 例（年 2.0%），プラセボ群 162 例（年 1.3%）で発生した（相対リスク 1.57，95% CI 1.29〜1.92，P＜0.001）． # 結　論 ビタミン K 拮抗薬療法が適応とならない心房細動患者では，アスピリンにクロピドグレルを追加投与することにより，主要血管イベント，とくに脳卒中のリスクが減少したが，重大な出血のリスクは増加した．（ClinicalTrials.gov 番号：NCT00249873） 本論文（10.1056/NEJMoa0901301）は，2009 年 3 月 31 日に NEJM.org で発表された． （N Engl J Med 2009; 360 : 2066 - 78 : Original Article） いつもの私の適当な訳じゃなくて・・・さすが、美しい訳ですね。 いつものように、なんのための論文なのか・・？を探るのも簡単そうですね。 ---------------------------------------- P（どんな人に）：心房細動で脳卒中のリスクが高く、ビタミンK拮抗薬療法が適応とならない患者。 E（何と比べて）：アスピリンに加え、クロピドグレルを75mg投与するのと C（何をするのは）：アスピリンとプラセボを投与するのは O（何が違うのか）：脳卒中・心筋梗塞・非中枢神経系塞栓症・血管系の原因による死亡の複合がでやすいか？ ビタミンK拮抗薬って・・ワーファリンのことですよね。 ---------------------------------------- ここで疑問が生じました。 1：心房細動って脳卒中の他の原因と何が違うんだろう？予後が悪いとかあるのかな？ 2：ビタミンK拮抗薬の適応とならない患者って・・どういう人？クロレラ飲んでる人とか？んなこたーないか。ワーファリン抵抗性の患者さんとかも存在するようですが・・。 横の方にメモっておきます。 ---------------------------------------- 結果を見ます。 一番重大そうな脳卒中の結果は・・・ クロピドグレル群296例。プラセボ群408例　相対リスク 0.72，95% CI 0.62〜0.83，P＜0.001　有意差ありで、プラセボ群の方がより脳卒中が起こりました。計算すると１人の脳卒中を予防するには34人が4年ほどこの治療を受ける必要があるわけです。 心筋梗塞も クロピドグレル群 90 例，プラセボ群 115 例相対リスク 0.78，95% CI 0.59〜1.03，P＝0.08　ちょっと微妙ですが、プラセボ群の方が起こっているようです。 で、重大な出血は クロピドグレル群 251 例，プラセボ群 162 例　相対リスク 1.57，95% CI 1.29〜1.92，P＜0.001、これは有意差ありで、クロピドグレル群の方がより起こっています。計算すると42人に１人は両剤を4年ほど併用すると、重大な出血を起こす可能性があるわけです。---------------------------------------- 最後の結果はどうでしょう。当然な感じもするでしょうね。 そこでまた疑問がわきました。 3：重大な出血をした場合、この患者さんはどうしたのだろう？治療は中断したのだろうか。 4：そもそも重大な出血をする可能性のある、この治療を長く続ける意味はあるのだろうか？ 5：クロピドグレルではこの結果だった。チクロピジン＋アスピリンを考えたらどうなのだろう。 ---------------------------------------- 何か、他に浮かんだ疑問はありませんか？ 答えは、本文に書いてあるかもしれませんし、ないかもしれません。そもそも答えがあるかどうかも分かりません。 でもそれを考えることによって、より論文への理解、治療法や薬剤への理解が深まります。それはどこかの時点で必ず患者さんの疑問に答えることができるでしょう。]]> http://www.career-position.com/masayo/200906020036.html http://www.career-position.com/masayo/200906020036.html Tue, 02 Jun 2009 00:36:59 +0900